Interventi comuni
Una panoramica dei trattamenti del dolore interventistici più frequenti con informazioni dettagliate per pazienti e pazienti.
Panoramica degli interventi
Abbiamo preparato per voi un elenco degli interventi frequenti con relativi dettagli. Ogni intervento viene eseguito da specialisti del dolore certificati SSIPM.
Blocco nervoso del disco intervertebrale
Un'alternativa estremamente interessante alla discografia provocativa è il blocco nervoso del disco intervertebrale (blocco del N. sinuvertebrale), che innerva la regione dorsale (solitamente rilevante per il dolore) del disco intervertebrale. Sebbene il concetto sia promettente, per questa procedura ancora molto recente esistono pochissimi studi di validazione, quindi non dovrebbe essere sopravvalutata in termini di importanza.
Letteratura:
Schliessbach J, Siegenthaler A, Heini P, Bogduk N, Curatolo M: Blockade of the sinuvertebral nerve for the diagnosis of lumbar diskogenic pain: an exploratory study. Anesth Analg 2010.
Infiltrazione epidurale cervicale guidata da amplificatore di brillanza
Infiltrazione epidurale cervicale guidata da amplificatore di brillanza in un paziente con ernia discale cervicale mediante il cosiddetto approccio "controlaterale obliquo", che consente di valutare in modo ottimale la profondità di penetrazione dell'ago.
Letteratura:
Landers MH, Dreyfuss P, Bogduk N. On the geometry of fluoroscopy views for cervical epidural injections. Pain Med 2012
Gill JS, Aner M, Jyotsna N, Keel JC, Simopoulos TT: Contralateral oblique view is superior to lateral view for interlaminar cervical or cervicothoracic acces. Pain Med 2014
Infiltrazione intraarticolare C1-2 guidata da amplificatore di brillanza
L'articolazione atlanto-assiale laterale (C1-2) è una possibile causa di cefalea cervicogenica. La punta dell'ago si trova nell'articolazione e la diffusione del mezzo di contrasto raggiunge l'articolazione atlanto-dentale, con cui spesso comunica. La puntura presenta un rischio leggermente aumentato e dovrebbe essere eseguita solo secondo le rigorose linee guida della "International Spinal Intervention Society".
Letteratura:
Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd Edition, edited by Nikolai Bogduk 2014
The longitudinal effectiveness of lateral atlantoaxial intraarticular steroid injection in the treatment of cervicogenic headache. Narouze et al. Pain Med 2007
Infiltrazione fluoroguidata del ganglio impari
Il ganglio impari è il ganglio simpatico più caudale e può essere responsabile della trasmissione del dolore di origine non oncologica o oncologica nella regione pelvica e perineale (componente dolorosa viscerale). Si trova con grande variabilità anatomica approssimativamente davanti all'articolazione sacrococcigea. Attraverso una neurolisi con fenolo può essere disattivato per diversi mesi, specialmente nel dolore tumorale. Le infiltrazioni di steroidi o le ablazioni con radiofrequenza sono efficaci in alcuni pazienti con coccigodinia persistente.
Letteratura:
Coccygodynia: Patjin et al. Pain Practice 2010
Siegenthaler A, Eychmüller S, Pfander G, Streitberger K: Sinn und Unsinn der WHO-Stufen bei der Behandlung von Tumorschmerzen. Schweiz Med Forum 2014.
Blocco nervoso delle faccette lombari, guidato da amplificatore di brillanza
L'immagine mostra un'anestesia guidata da amplificatore di brillanza del nervo sensitivo dell'articolazione delle faccette (Medial Branch). In questo modo l'articolazione delle faccette viene temporaneamente anestetizzata. Se di conseguenza anche il mal di schiena scompare completamente, l'articolazione delle faccette corrispondente può essere ritenuta responsabile del dolore.
Terapia: Termocoagulazione
Questo blocco nervoso delle faccette può essere eseguito anche sotto controllo ecografico (cioè senza alcuna esposizione alle radiazioni).
Letteratura:
Siegenthaler A. Interventional pain management, indications and results. Ther Umsch 2011
Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd Edition, edited by Nikolai Bogduk 2014
Infiltrazione epidurale transforaminale lombare
Nel dolore radicolare lombare subacuto da ernia discale, l'infiltrazione epidurale transforaminale della radice nervosa rappresenta una terapia efficace. Per evitare le temute complicanze associate a posizionamento accidentale intravascolare dell'ago, l'angiografia a sottrazione digitale (DSA) rappresenta l'imaging ideale.
Letteratura:
MacVicar et al. The Effectiveness of Lumbar Transforaminal Injection of Steroids: A Comprehensive Review with Systematic Analysis of the Published Data. Pain Med 2013
Articolazione delle faccette lombari
Sia le infiltrazioni periarticolari delle articolazioni delle faccette che i blocchi nervosi delle faccette (Medial Branch, il punto target corrisponde alla punta della freccia) possono essere eseguiti senza problemi sotto controllo ecografico, senza alcuna esposizione alle radiazioni, in pazienti non troppo obesi.
Letteratura:
Siegenthaler A: Ultrasound in Chronic Pain Therapy. Trends in Anesthesia and Critical Care 2011
Greher M et al: Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed tomography. Anesthesiology 2004
M. Piriforme
Direttamente sotto l'articolazione sacroiliaca si trova il M. piriforme, che tipicamente presenta una struttura leggermente ipoecogena. Questo può essere infiltrato sotto controllo ecografico nella sindrome del piriforme, idealmente in combinazione con una fisioterapia specifica.
Letteratura:
Peng et al. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain - a description of techniques and review of literature. Pain Physician 2008
Nervo soprascapolare
I blocchi ripetuti del nervo soprascapolare sono una terapia efficace nella spalla congelata o in altri dolori alla spalla che originano dall'articolazione o dalla capsula articolare. Viene bloccato o nella posizione classica nella regione della fossa soprascapolare sotto la fascia del M. sopraspinato (qui non è ben visibile all'ecografia), oppure nella regione sovraclavicolare, dove decorre molto superficialmente e ben visibile all'ecografia direttamente sotto il M. omoioideo (punta della freccia sul nervo).
Letteratura:
Favejee et al. Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and surgical interventions--systematic review. Br J Sports Med. 2011
Siegenthaler A, Moriggl B, Mlekusch S, Schliessbach J, Haug M, Curatolo M, Eichenberger U. Ultrasound-guided suprascapular nerve block, description of a novel supraclavicular approach. RAPM 2012
Discografia provocativa
Nei pazienti di età inferiore a circa 50 anni, i dischi intervertebrali rappresentano la causa più frequente di mal di schiena isolato. Il gold standard diagnostico è la cosiddetta discografia provocativa, in cui i dischi intervertebrali vengono irritati dalla pressione applicata mediante iniezione di mezzo di contrasto e si verifica se nel paziente può essere provocato il dolore target.
Letteratura:
Does discography cause accelerated progression of degeneration changes in the lumbar disc: a ten-year matched cohort study. Carragee et al. Spine (Phila Pa 1976) 2009
Blocco sacrale
Allo hiato sacrale, attraverso la penetrazione della membrana sacrococcigea (freccia), lo spazio epidurale può essere raggiunto in modo sicuro e semplice e inondato di steroidi. Lo hiato sacrale è inoltre considerato un punto di riferimento utile nell'ecografia, da cui possono essere localizzate altre strutture rilevanti per il dolore (ad es. articolazione sacroiliaca, piriforme).
Blocco stellato, guidato da ultrasuoni
Il blocco del ganglio stellato viene eseguito classicamente in modo cieco o sotto controllo fluoroscopico, e questa procedura viene utilizzata ad esempio in alcune forme di CRPS della mano. Negli ultimi anni è stata applicata con successo anche nelle fastidiose vampate di calore postmenopausali. Grazie all'imaging ecografico, le temute complicanze (puntura accidentale di un'arteria vertebrale extraforaminale o dell'esofago) possono essere evitate il più possibile.
Letteratura:Siegenthaler A, Mlekusch S, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U. Ultrasound imaging to estimate risk of esophageal and vascular puncture after conventional stellate ganglion block. RAPM 2012Siegenthaler A, Mlekusch S, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U. Ultrasound imaging to estimate risk of esophageal and vascular puncture after conventional stellate ganglion block. RAPM 2012
Denervazione parziale dell'articolazione dell'anca
Termocoagulazione guidata da amplificatore di brillanza del ramo nervoso sensitivo del N. otturatorio che innerva l'articolazione dell'anca. Questo nervo innerva circa il 50% dell'articolazione dell'anca. Questo intervento è adatto per pazienti con dolore all'anca che sono ancora troppo giovani per una protesi o per pazienti gravemente polipatologici per i quali l'operazione rappresenta un rischio troppo elevato.
Letteratura:
Locher S, Burmeister H, Böhlen T, Eichenberger U, Stoupis C, Moriggl B, Siebenrock K, Curatolo M. Radiological anatomy of the obturator nerve and its articular branches: basis to develop a method of radiofrequency denervation for hip joint pain. Pain Med 2008
Rivera F1, Mariconda C, Annaratone G. Percutaneous radiofrequency denervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty. Orthopedics. 2012
Termocoagulazione dei nervi che innervano l'articolazione sacroiliaca
Spesso le infiltrazioni intraarticolari dell'articolazione sacroiliaca con steroidi portano solo a una riduzione del dolore a breve termine. Secondo lo stesso concetto delle articolazioni delle faccette, i nervi sensitivi dell'articolazione sacroiliaca possono essere prima anestetizzati e, in caso di risultato positivo del blocco, disattivati a lungo termine mediante termocoagulazione. I nervi sensitivi sono il R. dorsalis L5 e i Rr laterales S1-3. La procedura è estremamente laboriosa, poiché sono necessarie circa 20 termolesioni per raggiungere l'enorme numero di fibre nervose sensitive. La procedura è ancora nuova, ma sono già disponibili 2 studi randomizzati controllati con placebo positivi.
Letteratura:
Patel et al: A randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy of lateral branch neurotomy for chronic sacroiliac joint pain. Pain Med 2012
Cohen et al: Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. Anesthesiology 2008
Termocoagulazione di un nervo dell'articolazione delle faccette lombari
In caso di precedente blocco nervoso delle faccette positivo, il nervo può essere coagulato mediante termocoagulazione (riscaldamento della punta dell'elettrodo a 85°C). In questo modo l'articolazione rimane insensibile. Il nervo si rigenera dopo circa 1 anno, e l'intervento può essere ripetuto senza problemi e con la stessa probabilità di successo. È fondamentale l'esecuzione corretta dell'intervento con diverse lesioni (circa 6 per nervo) e direzione di puntura rigorosamente tangenziale al nervo, per devascolarizzarlo su un tratto il più lungo possibile. Solo così si può ottenere un lungo intervallo senza dolore.
Se il paziente si comporta in modo ottimale durante l'anno senza dolore (cioè pratica una fisioterapia di rafforzamento per la stabilizzazione del tronco), spesso i dolori non ritornano più nonostante la rigenerazione nervosa.
Letteratura:
Bogduk et al. A Narrative Review of Lumbar Medial Branch Neurotomy for the Treatment of Back Pain. Pain Med 2009
Termocoagulazione di un nervo dell'articolazione delle faccette cervicali
In caso di precedente blocco nervoso delle faccette positivo, il nervo può essere devascolarizzato mediante termocoagulazione (riscaldamento della punta dell'elettrodo a 85°C). In questo modo l'articolazione rimane insensibile. Il nervo si rigenera dopo circa 1 anno, e l'intervento può essere ripetuto senza problemi e con la stessa probabilità di successo. È fondamentale l'esecuzione corretta dell'intervento con diverse lesioni (circa 6 per nervo) e direzione di puntura rigorosamente tangenziale al nervo, per devascolarizzarlo su un tratto il più lungo possibile. Solo così si può ottenere un lungo intervallo senza dolore. Poiché i nervi sono visibili all'ecografia, il numero di termolesioni necessarie può essere ridotto grazie alla localizzazione precisa del nervo e quindi l'intervento può essere abbreviato.
Letteratura:
Siegenthaler A, Eichenberger U, Curatolo M. A shortened radiofrequency denervation method for cervical zygapophysial joint pain based on ultrasound localization of the nerves. Pain Med 2011
Lord et al. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. NEJM 1996
Infiltrazione foraminale guidata da ultrasuoni di una radice nervosa cervicale
Nel dolore radicolare da ernia discale cervicale, le radici nervose possono essere infiltrate anche sotto guida ecografica e quindi senza alcuna esposizione alle radiazioni in modo extraforaminale. Con un'adeguata pratica, nonostante la puntura extraforaminale, si ottiene una diffusione epidurale transforaminale del farmaco, riducendo così il rischio delle complicanze rare ma gravi di questo intervento.
Letteratura:
Yamauchi et al: Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block: Spread of Solution and Clinical Effect. Pain Med 2011
Siegenthaler A: Ultrasound in Chronic Pain Therapy. Trends in Anesthesia and Critical Care 2011
Narouze SN: Ultrasound-guided cervical spine injections: ultrasound "prevents" whereas contrast fluoroscopy "detects" intravascular injections. RAPM 2012
Infiltrazione dell'articolazione sacroiliaca guidata da ultrasuoni
L'articolazione sacroiliaca può essere infiltrata in modo sicuro ed efficace sotto controllo ecografico senza alcuna esposizione alle radiazioni.
Letteratura:
Harmon et al. Ultrasound-guided sacroiliac joint injection technique. Pain Physician 2008
Infiltrazione dell'articolazione delle faccette cervicali guidata da ultrasuoni
Sia le infiltrazioni periarticolari delle articolazioni delle faccette che i blocchi nervosi delle faccette (Medial Branch, il punto target corrisponde alla punta della freccia) possono essere eseguiti senza problemi sotto controllo ecografico, senza alcuna esposizione alle radiazioni.
Letteratura:
Siegenthaler A: Ultrasound in Chronic Pain Therapy. Trends in Anaesthsia and Critical Care 2011
Siegenthaler A, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U: Ultrasound anatomy of the nerves supplying the cervical zygapophyseal joints: an exploratory study. RAPM 2011
Siegenthaler A, Mlekusch S, Trelle S, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U: Accuracy of ultrasound-guided nerve blocks of the cervical zygapophysial joints. Anesthesiology 2012
Blocco nervoso delle faccette cervicali, guidato da amplificatore di brillanza
L'immagine mostra un'anestesia guidata da amplificatore di brillanza del nervo sensitivo dell'articolazione delle faccette (Medial Branch). In questo modo l'articolazione delle faccette viene temporaneamente anestetizzata. Se di conseguenza anche il dolore cervicale scompare completamente, l'articolazione delle faccette corrispondente può essere ritenuta responsabile del dolore.Terapia: Termocoagulazione (v. Termocoagulazione di un nervo dell'articolazione delle faccette cervicali) Questo blocco nervoso delle faccette può essere eseguito anche sotto controllo ecografico (v. Infiltrazione dell'articolazione delle faccette cervicali guidata da ultrasuoni) (cioè senza alcuna esposizione alle radiazioni).
Letteratura:
Siegenthaler A. Interventional pain management, indications and results. Ther Umsch 2011
Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2nd Edition, edited by Nikolai Bogduk 2014
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